Knie
Arthrose
Untersuchung - Diagnose
Nach einer Befragung des Patienten (Anamnese) erfolgt eine weiterführende körperliche Untersuchung.
Durch den Einsatz verschiedener Untersuchungstechniken wird der Arzt den Funktionsumfang des Kniegelenkes beurteilen. Eine spezielle Röntgenaufnahme ergänzt die Untersuchung. Da eine liegende Röntgenaufnahme den Eindruck eines guten Gelenkzustandes erwecken kann, sind beim Kniegelenk immer belastete Aufnahmen zur Beurteilung des Gelenkspaltes erforderlich. Oft wird bei bestimmten Fragestellungen eine Kernspintomographie (Magnetresonanztomographie = MRT-Untersuchung in der Röhre) zur weiteren Differenzierung des Knorpelschadens und der Band bzw. Kreuzbandstrukturen und der Knochendurchblutung durchgeführt. Ferner kommen Ultraschall (Sonographie) und Computertomographie sowie unter funktionellen Gesichtspunkten eine Ganganalyse/ Laufbandanalyse zur Anwendung. Die Untersuchung ist im Normalfall schmerzfrei. Beachtung findet dabei:
- Kapselschwellung und Gelenkerguss
- Fehlstellungen, Beinachse
- Bandstabilität
- Bewegungsausmaß
- Muskuläre Dysbalance, d.h. muskuläre Verkürzungen / Triggerpunkte
In bestimmten Fällen, z.B. bei Verdacht auf eine rheumatoide Arthritis oder bakterielle Gelenkentzündungen werden zusätzlich Blutuntersuchungen, ggf. auch eine Punktion des Gelenkes notwendig.
Beim Hüftgelenk gibt es einen ähnlichen Untersuchungsgang. Hier sind insbesondere Einflüsse von Veränderungen bzw. Verschleiß der Lendenwirbelsäule zu berücksichtigen. Bei Beschwerden im Bereich der Hüfte sind häufig muskuläre Veränderungen im Sinne von Triggerpunkten zu finden.
Ein arthrotisches Hüftgelenk wird durch eine Beugung im Hüftgelenk in eine Abspreizung bzw. Außenrotationsstellung des Oberschenkels oder durch eine Beckenbewegung ausweichen.
Eine Innendrehung des Oberschenkels bei 90° Hüftbeugung ist bei fortgeschrittenem Hüftgelenksverschleiß nahezu immer eingeschränkt. Der Schmerz kann in der Leiste, im Gesäß oder sogar nur isoliert im Oberschenkel und Knie auftreten!
Symptome
Anfangs treten Beschwerden bei längerer oder größerer Belastung auf, d. h. Schmerzen im Gelenk bei längeren Wegstrecken, beim Treppensteigen oder beim Gehen auf unebenem Boden. Später treten diese Schmerzen immer häufiger und früher auf, es kommt zum sogenannten Anlaufschmerz, d. h. nach längeren Ruhezeiten wie beim Sitzen, muss man sich erst einlaufen, Ermüdungsschmerzen im fortgeschrittenen Stadium sowie Ruheschmerzen sind häufige Klagen der Patienten. Schwellneigung des betroffenen Gelenkes, Verformungen, Achsfehlstellungen, ggf. auch Reibegeräusche oder Blockierungserscheinungen können je nach Verschleißgrad hinzutreten.
Durch eine Veränderung der Muskulatur mit Verkürzung und Entwicklung von Triggerpunkten können eigenständige Probleme entstehen und den Eindruck einer OP-Notwendigkeit erwecken. Hier jedoch gibt es oft effektive Möglichkeiten das Beschwerdebild durch eine Triggerstoßwellentherapie zu verbessern und den OP-Zeitpunkt, insbesondere bei jüngeren Patienten heraus zu zögern, obwohl die Röntgenbilder als schlecht bzw. als fortgeschritten verändert eingestuft werden. Studien belegen einen positiven Effekt auf den Beschwerdeverlauf durch einen muskulären Aufbau der kniegelenkübergreifenden Muskulatur.
Bei der Arthrose der kleinen Wirbelgelenke (Facettenarthrose) klagen die Patienten über tiefsitzende dumpfe Rückenschmerzen, die ins Gesäß bzw. an die Rückseite des Oberschenkels ziehen können und allgemein schwer zu lokalisieren sind; sie bessern sich eher im Tagesverlauf und bei Bewegung, sie verschlechtern sich bei monotoner Belastung oder nachts beim Umdrehen. Sie gehören zu den unspezifischen Rückenschmerzen im Gegensatz zu spezifischen Rückenschmerzen, wie bei einem Bandscheibenvorfall mit Nervenwurzelreizung (radikulärer Schmerz), der entlang eines bestimmten Ausbreitungsgebietes (Dermatoms) ins Bein ausstrahlen kann.
Klassifikation nach Kellgren u. Lawrence: die rechten Bilder mit zunehmenden Anbauten und Gelenkspaltverschmälerung
Typische Beschwerdebilder
- Knirschen, Knacken und Ziehen im Gelenk
- Schwierigkeiten beim Treppen steigen, vor allem jedoch abwärts
- witterungsabhängige Beschwerden
- anfangs Anlaufschmerzen, besonders morgens nach dem Aufstehen
- Belastungsschmerz
- später Ruheschmerz, Nachtschmerz
- Gelenkerguss (Ansammlung von Flüssigkeit oder Blut im Gelenkraum und
Schwellung mit einer Überwärmung bei akuter Entzündung) - Bewegungseinschränkung und Entlastungshinken
- Instabilitätsgefühl des Gelenkes durch relative Kapsel-/ Bandverlängerung bei Knorpelschwund (auch nach früherer OP oder Verletzungen)
Arthroskopische operative Behandlung
Führen intensive konservative Maßnahmen nicht zu einer Besserung der Schmerzen und der eingeschränkten Beweglichkeit, dann ist sicher bei entsprechendem Leidensdruck und eingeschränkter Leistungsfähigkeit eine Operation unumgänglich geworden.
In einer Studie (Eveline Nüesch et. al. BMJ 2011; 342: online first) ist eine Arthrose als Faktor für ein erhöhtes Sterberisiko erkannt worden; den Ergebnissen zufolge wirkt sich auch eine verringerte Mobilität auf das Sterberisiko aus, während ein Gelenkersatz in der Vergangenheit die Mortalität (Sterberisiko) nicht beeinflusst.
Implantation einer resorbierbaren Matrix (AMIC – autologe matrixinduzierte Chondrogenese) - Bioprothese: natürlicher Knorpel für das Knie
Bei diesem minimalinvasiven Eingriff (kleiner Zugang) wird das Gelenk zunächst „ausgeputzt“, damit instabile Knorpelanteile (siehe Bild unten) entfernt und ein Teil der obersten Knorpelschicht abgetragen. Dieses Verfahren kommt bei der Abrasionsarthroplastik und als Vorbereitung einer Nano- bzw. Microfracturierung zum Einsatz, jedoch bildet sich hier ein Ersatzknorpel – nämlich ein Faserknorpel, der nicht die biologischen Eigenschaften eines normalen – hyalinen Knorpels – besitzt!
Hier setzt nun das neue Verfahren an: hierbei wird, vereinfach ausgedrückt, eine Leitstruktur (Matrix) auf den umschriebene Defekt im Knorpel gelegt, welcher sich dann mit Blut aus dem umliegenden Knochenmark tränkt; in diesem Blut sind die sog. Stammzellen enthalten. Diese Stammzellen können sich nun entlang der Matrix in den elastischen hyalinen Knorpel umwandeln.
Das Implantat (Matrix) wird vollständig „verstoffwechselt“
Großer Vorteil im Vergleich zu einer Microfracturierung bzw. zur Knochen-Knorpel-Transplantation (Mosaikplastik) ist der, dass einerseits bei der Matrix-Implantation keine Zylinder aus anderen Stellen des Gelenkes entnommen werden müssen, die dann als Entnahmedefekt verbleiben und anderseits im Vergleich zur Mikrofracturierung nachgewiesen hyaliner Knorpel entsteht.
Als weiterer Vorteil gilt die rasche Belastbarkeit dieses Implantats, je nach Menge der verwendeten Implantate von sofortiger beschwerdeorientierten Belastung, einem Ergometertraining nach 4-6 Wochen und nach sportartspezifischem Training nach bereits acht Wochen.
Nach 9-12 Monaten sind die Implantatbestandteile vollständig abgebaut (resorbiert) und der Knorpel nach insgesamt 36 Monaten neu modelliert (Remodelling), was von außen nach innen geschieht und deshalb die Oberfläche bereits vorher mechanisch stabil ist!
An gut zugänglichen Stellen ist dieses Verfahren arthroskopisch – per Gelenksspieglung – durchführbar; bei schwer zugänglichen Stellen ist eine (Teil-) Gelenkeröffnung notwendig.
Danach erfolgt ein Selbstheilungsprozess, der innerhalb von etwa drei Monaten zur Bildung einer Schicht neuen Knorpels führt. Diese Bio-Prothese wird somit vollständig vom Körper gebildet. Der neue Gelenkknorpel (hyaliner elastischer Knorpel) ist seinem Original auch in der Erfüllung seiner Funktionen sehr ähnlich.
Nach einem Krafttraining werden die Patienten wieder so mobil, wie Menschen mit gesundem Knie. Auch sportliche Aktivitäten sind wieder möglich.
Arthroskopie des Kniegelenkes (Gelenkspieglung)
Durch eine Gelenkspiegelung kann man in gewissen Stadien die Situation für ein Gelenk verbessern: dabei ist es wichtig, die mobilen Anteile und angerissenen Knorpelanteile zu entfernen und bei tiefen Defekten die Auffüllung des Defektes zu erreichen.
Hierzu kommen je nach Art und Größe des Knorpeldefektes und dem Alter des Patienten drei Verfahren zur Anwendung:
Mikrofrakturierung: nach Durchbrechen der Knochenlamelle am Grund des Knorpeldefektes füllt Blut aus dem Knochenmark den Defekt auf und wandelt sich innerhalb von mehreren Wochen zu einem Knorpelersatzgewebe (Faserknorpel- weniger elastisch) um, welches den Defekt schließt.
als Erweiterung dieser Technik wird die sogenannte Nanofrakturierung in vergleichbarer Weise durchgeführt, die zu kleineren Durchstichstellen in der Knochenlamelle führen und so schonender und durch die Möglichkeit einer erhöhten Tiefe des Stichkanals bessere Ergebnisse erzielt werden können.
Transplantation eines Knorpel-Knochen-Zylinders (OATS): Knorpel-Knochen-Zylinder werden aus nicht belasteten Gelenkanteilen od. der Gegenseite entnommen und gegen den Zylinder des Defektberiech ausgetauscht
ACT-Knorpelzell-Transplantation: es werden Knorpelzellen entnommen, außerhalb des Gelenkes über mehrere Wochen angezüchtet und durch eine zweite Operation in einer Trägersubstanz (Matrix) bzw. anderen Techniken an den Defektort gebracht, wo sie dann einwachsen.
